2008 YILI SGK SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ’NDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
1.) - İş kazasına uğrayan kişiler (hizmet akdiyle bir veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılanlar için iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kâğıdı faturaya eklenir),
- Meslek hastalığına uğrayan kişiler (sadece meslek hastalığı nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri bedelleri ödenir),
- Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler (Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca ağır özürlü olduğunu gösterir “Özürlü Sağlık Kurulu Raporu” faturaya eklenir),
- Sağlık Bakanlığınca duyurulan “Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıklar Listesi” nde yer alan hastalık tespit edilen kişiler (sadece bu hastalığı nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir),
- Acil haller nedeniyle müracaat eden kişiler (sadece acil hal nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir),
- Koruyucu sağlık hizmetleri sunulacak kişiler (sadece koruyucu sağlık hizmeti bedelleri ödenir),
- Gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık haliyle ilgili rahatsızlık ve özürlülük hallerinde sağlık hizmeti sağlanan kadınlar (sadece analık sebebi ile sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir),
Bu hastaların sağlık yardımları, yeterli prim ödeme gün sayısı olmaksızın Kurumca karşılanacaktır.
2.)Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi (aslı veya fotokopisi) ile müracaat eden kişilere ait faturalar ülke bazında ayrı ayrı olmak üzere ve MEDULA sisteminde gerekli düzenlemeler yapılıncaya kadar manuel düzenlenecektir.
3.)Pnömokok aşıları 65 yaş üstü kişilere rapor aranmaksızın 5 yılda bir defa olmak üzere bedeli ödenecektir.Bu aşılar etken madde ismi olmaksızın tebliğin 9.1.2/3 maddesinde yer alan hastalıklara ilişkin sağlık raporları ile verilmektedir.
4.) Tüp bebek tedavisi öncesi işlemlerin 23 yaşını doldurmuş, 40 yaşından gün almamış kadınlara uygulanması durumunda bedelleri Kurumca karşılanır. Tüp bebek tedavisi öncesi işlemlerden Klasik ovulasyon indüksiyonu en fazla 2 siklus ve toplamda 3000 kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanır.
5.) Bir hastalığın tedavisi amacıyla uygulanan tüp bebek işlemlerinin bedeli kurumca karşılanacaktır. Hasta çocuk sahibi olup, tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve tıbben zorunlu görülmesi halinde bu çocuğun tedavisi amaçlı preimplantasyon genetik tarama yapılarak uygun kök hücre vericisi kardeş doğmasına yönelik olarak Kemik İliği Transplantasyon Merkezi bulunan üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları sağlık kurulları tarafından hasta çocuk adına düzenlenen bu durumların belirtildiği tıbbi genetik uzmanının yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak yapılan tüp bebek tedavilerine ilişkin giderler Kurumca karşılanır.
6.) Tüp bebek tedavisinde erkek ve kadın faktörleri başlama kriterleri tebliğden kaldırılmıştır. Sağlık kurulu raporlarında, son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğu belirtilecektir.
7.) Düzenlenen reçetelerde mutlaka teşhis yer alacaktır. SUT eki EK-2/F Listesinde yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır. Teşhisi yazılmayan, ilgili hekimin ıslak imzası ve bilgileri bulunmayan reçeteler eczaneler tarafından kabul edilmeyecektir.
8.) İlaç Kullanım Raporlarının ismi; “Uzman Hekim Raporları” şeklinde değiştirilmiştir.
Hasta katılım payı muafiyeti için düzenlenen sağlık raporlarında SUT eki EK-2/F Listesinde yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde ve etken madde isminde kısaltma yapılmayacaktır.9.) Sağlık raporları, SUT’ta özel düzenlemeler hariç olmak üzere en fazla iki yıl süre ile geçerlidir. Kurum bilgisayar kayıtlarına süresiz olarak girilmiş sağlık raporları, 15.6.2007 tarihinden itibaren 2 yıl süre ile geçerli kabul edilir.
10.) Majistral ilaçlar için en fazla 10 günlük tedavi bedeli ödenir.
11.) Ek 2/B listesinde yer alan ilaçlar sadece yatan hastalarda ve/veya özel düzenlemeler saklı kalmak kaydıyla günübirlik tedavilerde kullanımı halinde ödenecektir.
12.) Aşı ve serum temini uygulamasının kurumca finansmanı sağlanacak bir bölümü Tebliğin 9.1.2 maddesi bağışıklama hizmetlerinde yer almaktadır. Bu reçeteleri karşılarken tebliğini ilgili hükmü gözden geçirilmelidir
13.) Subkutan ve intramuskular metotreksat, Psöriyazis vulgarisli hastalarda; dermatoloji uzman hekimleri tarafından bu tanı için düzenlenen ve en fazla 6 ay süreyle geçerli, ilaç kullanım dozu ve süresini de belirten uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.
14.) Aripiprazolün(Abilify); bipolar I bozukluğun akut mani epizotlarının tedavisi endikasyonunda, çeşitli nedenlerle diğer yeni nesil antipsikotik ilaçların kullanılamadığı ya da etkisiz kaldığının hasta adına düzenlenen raporda ya da reçetede belirtilmesi kaydı ile reçetelenmesi halinde bedeli ödenir.”
15.) Botulismus Toksini göz hastalıkları veya nöroloji veya fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanının herhangi üçünün yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak; bu uzman hekimler tarafından reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.
16.) Çocuk ve erişkinlerde büyüme hormonu endokrinoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporuna ile verilecek ve altı ayda bir rapor yenilenecektir.
17.) Eritropoietin ve darbepoetin preparatlarının bedelleri kanser raporlar ile kurumca karşılanmayacaktır. sadece kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili anemi endikasyonunda aşağıda belirtilen koşullarda Kurumca karşılanacaktır.
18.) Sevelamer praparatlarını karşılarken PTH düzeyinin 100 pg/ml değerinin altında olan hastalarda adinamik kemik hastalığı olguları biyopsi ile belgelenmiş olmalıdır. Bir defada en fazla (birer aylık dozda) bir kutu ilaç verilir.
19.) Kronik hepatit-B’de Antiviral tedavi almakta olan hastaların raporlarının yenilenmesinde, HBV DNA ve ALT yüksekliği bulunması koşulu aranmadan, başlama kriterlerine uygun olduğunu gösteren, teşhisin konulduğu raporun fotokopisinin yeni rapora eklenmesi veya başlama kriterlerine uygun olduğunu gösteren, teşhisin konulduğu raporda belirtilen HBV DNA ve ALT değerleri ile raporun tarih ve sayısının, yeni raporda açık olarak belirtilmesi yeterlidir.20.) Doğuştan metabolik hastalıklar ila çölyak hastalığında kullanılan ürünler Ek2- E listede belirtilmiş olup bu listede yer almayan ürün bedelleri kurumca karşılanmaz
21.) Tetkik sonuçlarının cihaz çıktısı şeklinde olması şart olup, el yazısı ile yazılan sonuçlar dikkate alınmaz.22.) 2008 Yılı Sağlık Uygulama Tebliği’nin yürürlük tarihi olan 01.10.2008 tarihinden önce çıkarılmış olan raporların, çıkarıldığı tarihte yürürlükte bulunan SUT hükümlerine uygun olması kaydıyla, süresi sonuna kadar geçerli olacağı bilgisi alınmıştır.
23.) Palivizumab preparatları bedeli yatarak tedavide kurumca ödenmektedir
24.) Kolesterol ilaçlarından niasin En az 3 ay boyunca statinler veya statin dışındaki lipid düşürücü ilaçlardan herhangi birisi ile tedavi edilmiş olmasına rağmen HDL düzeyi 40 mg/dl ‘nin altında olan 18 yaş üzeri hastalarda bu durumun belgelenmesi koşuluyla dahiliye veya kardiyoloji uzman hekimleri tarafından reçetelendiğinde ya da bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna istinaden tüm hekimlerce reçete edildiğinde bedeli ödenir.
25.) Tetkik sonuçlarının cihaz çıktısı şeklinde olması şart olup, el yazısı ile yazılan sonuçlar dikkate alınmaz.
26.) Kolesterol raporu olan hastalarda raporun yenilenmesi durumunda, yapılan tetkik sonucu dikkate alınmadan, daha önce alınmış ilacın teminine esas olan önceki raporun fotokopisinin rapora eklenmesi veya tedaviye başlama tarihi ve başlama değerlerinin raporda belirtilmesi yeterlidir. Ancak yeni yapılan tetkikin sonucu başlama değerlerine uygunsa önceki rapora ait bilgilere gerek olmadan ilgili ilaçların 1X1 dozda reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.
27.) Kırım Kongo kanamalı ateşinde ribavirin, enfeksiyon hastalıkları, çocuk sağlığı hastalıkları veya dahiliye uzman hekimince reçete edilmesi veya bu hekimlerden biri tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporuna dayanılarak diğer hekimlerce reçete edilmesi halinde bedeli ödenecektir.
28.) Şeker ölçüm çubukları 18 yaşından küçüklere, erişkinlerde belirtilen ilgili adetler, yüzde elli oranında artırılarak uygulanır.29.) İnsülin kalem iğne uçları bedelleri, insülin kartuşları ile birlikte ya da tek başına reçete edildiğinde bedeli ödenir
30.) Esomeprazol(Nexium);
- Gastroenteroloji uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi veya,- İki ay süreyle diğer proton pompa inhibitörleri ile tedavi görmesine rağmen iyileşme sağlanmayan hastalarda iç hastalıkları ve genel cerrahi uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi veya,
- Endoskopi raporuna göre gastroözofagial reflü veya peptik ulkus görülmesi halinde yukarıda belirtilen uzman hekimler tarafından reçete edilmesi veya,
- Yukarıda belirtilen uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi,
halinde bedeli ödenir.
31.) Migrende kullanılan triptanlar ve topiramat için düzenlenen uzman hekim raporu 1 yıl süreyle geçerlidir ve nöroloji uzman hekimince düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimler tarafından en fazla birer aylık dozda reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.
32.) Katılım payı tahsili kapsamında kurumdan geliri olmayan hak sahiplerinin katılım paylarının eczanelerde tahsili işlemine devam edileceği belirtilmiştir.
33.) Raporlarda yer alan, kullanım dozu, etken madde, kullanım süresi, tedavi şeması,ICD kodu ,ilgili uzman onayı eksiklikleri düzelttirilebilecektir. Ancak teşhisler düzeltme kapsamına dahil edilmemiştir.
34.) Aynı dozda birden fazla formu olan ilaçların 4 haftalık tedavi dozunu geçen ambalaj formları için sağlık raporu düzenlenmesi zorunluluğu getirilmiştir. İlacın ambalajında yer alan miktar, reçetede yazılı olan doz hesaplaması sonucu 30 günlük süreden fazla miktarda ise bu ambalaj formları raporsuz verilemeyecektir.
35.) Aşılar “ Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri” ile “ Bağışıklamaya yönelik sağlık hizmetleri” başlıklı bölüm altında yer almış, kurum tarafından ödenmeyecek aşılar belirtilmiş olup, grip aşısı pnömokok aşıları ve hepatit aşılarının ödenmesine dair hususlar açıklanmıştır.
36.) İlaçların kamu kurum iskontoları orijinal ve jenerik ayrımı yapılmaksızın baz iskonto %11 (orijinal ilaçlar için referansa bağlı mahsuplaşmalar saklı kalmak şartıyla) olarak uygulanacağı ile KDV dâhil perakende satış fiyatı 3,56 YTL ve daha az olan ilaçlar için perakende satış fiyatı (KDV dâhil) üzerinden % 4 oranında indirim uygulanacağı tebliğde belirtilmiştir.